Comune di Ospedaletto Lodigiano

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Lombardia --- Lodi
Morte (relativo al decesso del coniuge dell'' ascendente e discendente)

Il/La Sottoscritto/a (coniuge, ascendente o discendente)

Cognome Nome M F
Nato a Prov. il
Residente a Prov.
Indirizzo

DICHIARA

che il deceduto

Cognome Nome M F
Nato a Prov. il
Residente a Prov.
Indirizzo
Rapporto di parentela
Deceduto a Prov. il